問診票

 

【初めての方はご確認ください】

 

*問診票のお名前・生年月日・体調は、

薬・サプリメントを服用される方の情報を必ずご記入下さい。

(年齢、体調により薬やサプリメントの1回量が変わってきます)

 

*以下の図を問診票の体調チェックの際、参考にして下さい。

 

*ご予約はお済ですか?

まだの方はTEL054-667-0054へご連絡ください。

受付時間 月・火・木・金 9:00~17:00

 

*相談予約について詳しくはこちらをご覧ください。

 

 

【2回目以降の方はご確認ください】

 

*問診票のお名前・生年月日・体調は、

薬・サプリメントを服用される方の情報を必ずご記入下さい。

(年齢、体調により薬やサプリメントの1回量が変わってきます)

 

*二度目以降は、ご住所など一部の情報については変更がある場合のみご記入いただければ結構です。

 

*二度目以降もご予約が必要です。まだの方はTEL054-667-0054へご連絡ください。

 

*途中経過につきましては、どんな些細なことでも気づいたことをお書きください。

 

短い時間の中でできるだけ深く、お客様のご相談を伺えるよう、ご相談の時間までに、お客様から頂いた問診表に目を通す時間が必要です。

問診表は前日のお昼12時までにお送りくださいますよう、お願い致します。

FAXで問診票を送信、問診票のダウンロード

※ダウンロードファイルはPDFファイルです。

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